Кафедра урологии (зав. – проф. Б.К. Комяков)

ГОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский

университет им. И.И. Мечникова»

РЕЗЮМЕ

Цель: улучшить результаты оперативного лечения пациенток с гипермобильностью и эктопией мочеиспускательного канала.

Материал и методы: С 2005 по 2013 годы в клинике урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О'Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.).

Результаты: После операции у 6 (5,7%) пациенток произошло расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры, а одна с использованием предложенной нами модификации. В первой группе больных, которым была выполнена стандартная транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе больных, которые были оперированы с использованием разработанного нового метода экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Заключение. Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция уретры по сравнению со стандартной методикой уменьшает травматичность операции, повышает надежность фиксации уретры, снижает риск развития ее сужения и рецидива заболевания.

Ключевые слова:  гипермобильность уретры, эктопия, транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала.

Введение. Цистит является одним из самых распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний у женщин [1]. Более частое развитие воспаления мочевого пузыря у них связано с анатомическими особенностями мочеиспускательного канала: малой длинной, большей шириной, близостью к влагалищу и анальному отверстию. Усугубляет положение и является одной из частых причин рецидивирующего цистита врожденное или приобретенное смещение дистального отдела мочеиспускательного канала во влагалище [2, 3].

К врожденным относится влагалищная эктопия (гипоспадия) наружного отверстия уретры, при которой оно изначально располагается на границе или передней стенке влагалища. Значительно чаще у женщин встречается гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала, то есть его повышенная подвижность в связи с наличием уретрогименальных спаек. Такое состояние при половом акте способствует смещению уретры во влагалище и ретроградному инфицированию нижних мочевых путей влагалищной микрофлорой. Клинические проявления инфекции нижних мочевыводящих путей при эктопии и гипермобильности уретры возникают у молодых женщин и связаны с началом половой жизни. Они могут варьировать от единичных дизурических эпизодов до тяжелого воспалительного процесса с выраженным болевым синдромом, ограничением физической и половой активности и нередко потерей трудоспособности. При этом частота рецидивирования зависит от степени смещения уретры во влагалище и сексуальной активности женщины. Как правило, обострение хронической инфекции в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре возникает через 12-36 часов после полового акта, так называемый посткоитальный цистит. Следствием является нарушение сексуальной функции, снижение либидо, отказ от половых контактов, что приводит к значительному ухудшению качества жизни и нарушению взаимоотношений в семье [4].

Незнание многими врачами различных специальностей, в том числе и урологами данной патологии приводит к неправильной трактовке симптомов нижних мочевыводящих путей и как следствие к выработке ошибочной тактики лечения. В амбулаторных условиях данное состояние часто расценивается как неосложненный цистит. Регулярные и длительные курсы антибактериальной терапии приводят к развитию резистентности микрофлоры.

Вместе с тем единственным эффективным методом лечения гипермобильности и влагалищной эктопии уретры является  хирургический. Впервые на это указал в 1959 году R.P.O´Donell [2]. В1965 году – R.C.Hirschhorn предположил, что билатеральная гименотомия может снизить частоту рецидивирования хронического цистита и предложил технически несложную корригирующую операцию – гименопластику [3]. Суть ее заключалась в широком поперечном рассечении имеющихся уретрогименальных спаек и устранении гипермобильности наружного отверстия мочеиспускательного канала путем ушивания разреза в продольном направлении. Эта операция позволяет ограничить смещение уретры в просвет влагалища при половых актах и, следовательно, создать условия для проведения адекватной противовоспалительной терапии. Однако операция гименопластики эффективна только при наличии уретрогименальных спаек и небольшом смещении наружного отверстия уретры со своего нормального анатомического места. В тех же случаях, когда имеется влагалищная эктопия или значительная гипермобильность мочеиспускательного канала при невыраженных уретрогименальных спайках, гименопластика оказывается неэффективной. Спустя три года тот же R.P.O´Donell разработал хирургическую технику  по перемещению наружного отверстия мочеиспускательного канала при его эктопии из влагалища в область клитора [5]. В дальнейшем, получив хорошие ближайшие и отдаленные результаты, он популяризировал данную операцию, как радикальный метод лечения посткоитального цистита,   назвав ее транспозицией уретры [6]. До конца прошлого столетия ее стали с успехом выполнять многие зарубежные авторы [7, 8, 9, 10]. В нашей стране в своем типичном варианте она стала применяться с 2000 года  [4, 11, 12].

Недостатком данной операции является единый продольный разрез влагалища для перемещения мобилизованного дистального отдела мочеиспускательного канала в область клитора. В результате  возникающее натяжение уретры в длину создает давление на область укрывающих ее швов влагалища и делает ненадежной фиксацию наружного отверстия мочеиспускательного канала  на новом месте. Это может привести к несостоятельности швов, обратному смещению уретры и рецидиву заболевания.

Стремясь улучшить результаты хирургического лечения посткоитального цистита, в нашей клинике разработана модификация операции по транспозиции уретры дистального отдела подтвержденная патентом [13].

Материал и методы. В урологической клиники СЗГМУ им.И.И.Мечникова на базе Санкт-Петербургского научно-практического центра урологии СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» с 2005 по 2013 годы оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована  влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. Возраст пациенток варьировался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,3±3,4 года.

Диагноз эктопии и гипермобильности уретры устанавливался в среднем через 6-9 месяцев после первичного обращения пациентки к врачу. В период амбулаторного наблюдения урологом до обращения в нашу клинику всем женщинам проводились многочисленные курсы антибактериальной терапии, что в ряде случаев привело к резистентности микрофлоры к антимикробным препаратам.

Обследование пациенток включало выяснения жалоб, сбор анамнеза, объективные данные, лабораторные тесты, уродинамическое исследование, УЗИ мочеполовой системы; рентгенологическое обследование (обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию) и уретроцистоскопию.

Важным этапом диагностики является тщательно собранный анамнез с выяснением течения заболевания, проводимой терапии до поступления больных в клинику. При гипермобильности уретры и эктопии ее наружного отдела появление жалоб на дизурию во всех наблюдениях было связано с половой жизнью. Как правило, они появлялись в первые двое суток после полового акта. Более трети женщин испытывали перед ним чувство страха или избегали половую жизнь вовсе. При осмотре больных на гинекологическом кресле оценивали состояние слизистой преддверия влагалища, расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала, наличие его зияния, уретрогименальных спаек, степень ригидности гименального кольца или его остатков, обуславливающих интравагинальное смещение наружного отверстия уретры при половом акте. Затем проводили исследование по методике О'Доннел-Хиршхорна. При выполнении этого теста у женщин с гипермобильностью уретры определяется перемещение ее дистального отдела в просвет влагалища. В ходе исследования осуществляли забор отделяемого мочеиспускательного канала и влагалища для микроскопического и бактериологического исследования с определением чувствительности к антибиотикам. При цистоскопии у всех больных выявлены признаки хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Все 106 пациенток были оперированы. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О'Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.). Добавление в название операции слова экстравагинальная уточняет, в каком направлении происходит смещение дистального отдела уретры, то есть из влагалища наружу, а также уже не требует пояснения о каком мочеиспускательном канале по половому признаку идет речь.

Техника операции следующая. В положении больной для влагалищных операций в мочевой пузырь вводится катетер Фолея, выполняется округлый окаймляющий разрез вокруг наружного отверстия уретры, отступя от ее края 0,3-0,4 см и отдельный поперечный разрез стенки преддверия влагалища длиною 1,5 см отступая 0,5-1,0 см от клитора (рис. 1). Затем тупым и острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала в зависимости от степени эктопии на протяжении от 1,5 до 3,5 см (рис. 2). После чего через имеющийся вверху поперечный разрез влагалища формируется подслизистый тоннель до выделенной уретры. Конец ее захватывается зажимом и выводится через этот тоннель в область клитора (рис. 3). Выведенное в новом месте наружное отверстие мочеиспускательного канала по окружности фиксируется к слизистой преддверия узловыми викриловыми швами 3/0. Оставшаяся в области ранее располагающегося отверстия уретры влагалищная рана ушивается узловыми швами в продольном направлении (рис. 4). Длина тоннеля зависит от степени смещения наружного отверстия уретры во влагалище, то есть от расстояния между ним и клитором. По нашим данным она варьировала от 1,0 до 3,0 см. При минимальной длине тоннель больше походил на перемычку из слизистого и подслизистого слоя или небольшой «мостик», который, тем не менее, также надежно удерживал наружное отверстие уретры в заданном положении. Катетер Фолея удаляли из мочевого пузыря через день после операции и больную выписывали на амбулаторное лечение.

Рис. 1. Проекция разрезов вокруг наружного отверстия уретры и на планируемом ее новом месте в области клитора Рис. 2.  Мобилизация дистального отдела мочеиспускательного канала Рис. 3. Проведение выделенного дистального отдела уретры через сформированный тоннель в область ее будущего расположения. Рис. 4. Окончательный этап операции. Перемещенное и фиксированное на новом месте наружное отверстие уретры и продольные швы в месте его прежнего расположения.

 

Результаты и их обсуждение. В раннем послеоперационном периоде у 6 (5,7%) пациенток произошло расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры (I группа), а одна с использованием предложенной нами модификации (II группа).

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали как удовлетворительный или неудовлетворительный. К удовлетворительным результатам относили случаи, когда после лечения отмечалось отсутствие жалоб, рецидивов инфекции нижних мочевых путей, связанные с половыми актами. При контрольном обследовании через 3 месяца проба по методу О’Доннел-Хиршхорна была отрицательной. К неудовлетворительным относились случаи, когда оперативного после лечения возникали рецидивы цистита, связанные с половыми контактами, при контрольном обследовании отмечалось обратное смещение дистального отдела уретры или его гипермобильность. В первой группе больных, которым была выполнена стандартная транспозиция дистального отдела мочеиспускательного канала, удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе больных, которые были оперированы с использованием разработанного нового метода экстравагинальной транспозиции дистального отдела уретры, удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Таким образом, задачей при оперативном лечении пациенток с посткоитальным циститом является максимальное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала от влагалища к клитору и надежная фиксация его на новом месте. В настоящее время этого можно достичь двумя методами оперативной коррекции. Один из них, разработанный более 50 лет назад метод транспозиции дистального отдела уретры, выполняется через единый продольный разрез влагалища, который продолжает применяться [11, 12, 14], но имеет вышеуказанные недостатки. Второй используется значительно реже, как правило, при выраженной гипоспадии (эктопии) мочеиспускательного канала у женщин. Он подразумевает под собой формирование дистальной уретры из влагалищной трубки [15]. Его отрицательной стороной является использование для замещения уретры плохокровоснабжаемого лоскута из стенки влагалища, склонного к свищеобразованию, рубцеванию и стенозированию.

В связи с чем, считаем, что предлагаемый новый метод экстравагинальной транспозиции уретры позволяет избежать недостатков ранее применяемых операций.

Заключение. Влагалищная эктопия или гипермобильность наружного отверстия уретры является основным патогенетическим звеном в развитии инфекций нижних мочевыводящих путей. Заболевание, именуемое посткоитальным циститом, возникает с наступлением половой жизни и имеет длительное рецидивирующее течение. Радикальным методом его лечения является хирургическая коррекция дистального отдела мочеиспускательного канала. Разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция уретры позволяет уменьшить травматичность операции, снизить риск развития ее сужения, повысить надежность фиксации наружного отверстия мочеиспускательного канала в области клитора и, тем самым, уменьшить вероятность рецидива заболевания.

Список литературы.

  1. Shawn D., Dason J., Kapoor A., Guidelines for the diagnosis and management of recurrent urinary tract infection in women. // Can Urol. Assoc J. – 2011. – Vol. 5(5). – P. 316–322.

  2. O' Donall R.P. Relative hypospadias potentiated by innadegyate rupture of the hymen. // J. Int. Coll. Sbrg. – 1959. – Vol. 32. – P. 374.

  3. Hirschhorn R.C. Urethral – hymenal fusion // Obstet. Gynecol. – 1965. – Vol. 26, №6. – P. 903.

  4. Гвоздев М.Ю., Лоран О.Б., Гумин Л.М., Дьяков В.В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин // Урология. - 2000. - №3. - С.29-32.

  5. O'Donnell R.P. An intrapartum surgical technic for the prevention of chronic honeymoon urethritis. Is there a relationship between obstetric methods and significant asymptomatic bacteriuria? // Int. Surg. – 1968.  – Vol. 50 (5). – P.427-434.

  6. O' Donall R.P. Chronic honeymoon cystitis correction by surgery // Br. J. Sex Med. – 1978 – Vol. 5 N 37. – P. 20.

  7. Blackledge D. A simple operation for postcoital urethrotrigonitis in women. // Aust N Z J. Obstet Gynaecol. – 1979.- Vol.19 (2). – P.123-125.

  8. Smith P.J., Roberts J.B., Ball A.J. "Honeymoon" cystitis: a simple surgical cure.  // Br. J. Urol. – 1982. – Vol.54(6). – P.708-710.

  9. Van Bogaert L.J. Surgical repair of hypospadias in women with symptoms of urethral syndrome. // J.Urol. – 1992. – Vol. 147. – P. 1263-1264.

  10. Ronzoni G., Giovanni L.D, Weir J.M., Pasqui F.,  Menchinelli P. Transposing the urethral meatus in the treatment of recurrent and postcoital cystitis in women with hypospadias. // BJU Int. – 2001. – Vol.87(9). – P.894-896.

  11. Деревянко Т.И. Влагалищная эктопия наружного отверстия уретры как одна из причин хронического рецидивирующего цистита у женщин: диагностика и лечение. // Урология. – 2009. – №5. – С.18-21

  12. Sumerova N., Pushkar D., Gvozdev M. Transposition of distal urethra in female patients with recurrent lower UTI associated with sexual intercourse. // Clinical management of Complicated urinary tract infection / Edited by Ahmad Nikibakhsh. ISBN 978-953-307-393-4, Publisher: InTech, – 2011 – Chapter 14. – P.218-224

  13. Комяков Б.К., Родыгин Л.М. Результаты хирургического лечения гипермобильности и эктопии уретры у женщин с хроническим циститом. // Материалы IV городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии».- СПб.-4 декабря 2009.-С.49-51.

  14. Botchorishvili G.G., Khelaia A.V., Bochorishvili A.G. Minimally invasive surgery in females with recurrent urethral syndrome associated with sexual intercourse. // Eur. Urol. Suppl. – 2011. – Vol.10/2(46). – P.1569-9056.

  15. Нестеров С.Н., Рогачиков В.В., Кисамеденов Н.Г. Реконструкция уретры в лечении посткоитального цистита. // Экология и Медицина. – 2009.–№ 2. – С. 41-47.

     

Абстракт

С 2005 по 2013 годы в клинике урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова оперировано 106 пациенток с посткоитальным циститом. Из них у 19 (17,9%) была диагностирована  влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и у 87 (82,1%) выявлена гипермобильность дистального отдела мочеиспускательного канала. Возраст пациенток варьировался от 18 до 42 лет и в среднем составил 27,3±3,4 года. 28 (26,4%) женщинам была выполнена общепринятая пластика дистального отдела мочеиспускательного канала по О'Доннелу и 78 (73,6%) – по разработанному в нашей клинике новому методу экстравагинальной транспозиции уретры (патент на изобретение № 2408296 от 10.01.11 г.).

Ранние осложнения развились у 6 (5,7%) пациенток. Наблюдались расхождение швов, обратное смещение уретры и рецидив заболевания. Из них 5 женщин оперированы по традиционному методу транспозиции дистального отдела уретры, а одна с использованием предложенной нами модификации. В первой группе удовлетворительные результаты достигнуты у 23 (82,1%), неудовлетворительные – у 5 (17,9%) пациенток. Во второй группе удовлетворительные результаты достигнуты у 77 (98,7%) женщин, а неудовлетворительные получены только у 1 (1,3%) пациентки (р<0.05).

Таким образом, разработанный нами метод экстравагинальной транспозиция дистального отдела уретры по сравнению со стандартной методикой уменьшает травматичность операции, повышает надежность фиксации уретры, снижает риск развития ее сужения и рецидива заболевания.

 

Комяков Борис Кириллович

Зав.каф.урологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова, главный уролог Санкт-Петербурга, д.м.н., профессор

194354, Санкт-Петербург, Учебный переулок, 5, ГМПБ № 2, центр урологии (клиническая база кафедры урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова)

тел./факс (812) 510-78-32,  тел. (812) 510-94-33, моб.912-52-89

e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.